肺可以再消一點嗎？胸腔外科麻醉初體驗

胸腔外科一直是最喜歡的外科之一，喜歡刷槍切下肺臟的俐落，也喜歡切除食道腫瘤還必須用胃管連接的發明（到底誰那麼聰明想到可以這樣開刀？)，或是在游離食道時毗鄰的大動脈跳動的樣子；甚至連清理血胸把肺組織從胸壁上撥下來的樣子我都覺得療癒非常。

但欣賞這些精采的前提是，麻醉科醫師必須要讓胸腔外科醫師有辦法在患側肺部不呼吸的狀態下開刀。所以將特殊的雙腔氣管內管(double lumen)放置在正確的位置就變成首要遇到的難題。將近30公分的管子，要從嘴巴進入，一路經過聲帶，穿過氣管，優雅的轉個角度而在最後恰恰的卡在左或右側的支氣管上，完全將麻醉氣體和氧氣密封，最後順利使得一邊的肺部塌陷以利手術。

當側胸壁被鑿開，內視鏡緩緩的深入胸廓時，就是開獎的時刻。肺組織充滿空氣時，真像是肉色的氣球，鼓鼓漲漲的，壓一下還會回彈。

但這時候常常會立刻聽到一句：有one lung (單側呼吸)嗎？肺可以再消一點嗎？

不誇張，這真的是這一個月來最打擊信心的一句話了。

於是調整氣管內管位置、抽吸空氣和呼吸道的口水痰液於是就變成我們在手術過程中不間斷的差事。

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或許每個月都能在不同外科科別獲得技術上的純熟和知識增長，但能讓我願意下筆的絕對是那些在課本和實務上反覆驗證過程太過精彩，而不立刻記錄下來又怕遺忘。雖然上白班的時間不多，但遇到的手術和病人形形色色，每一次早晨點開手術排程、回顧病人病歷時都興奮的心跳加速。

首先，是病人千奇百怪的病史：重症肌無力(Myasthenia gravis)的病人會有什麼症狀，又該怎麼麻醉？頂著明顯壓迫到氣管的甲狀腺腫大病人要怎麼插上管子？有大量癌症造成的心包膜積液又該注意些什麼？

特別印象深刻的是在同一天、兩間相鄰的刀房，接到有氣喘病史的年輕人和阻塞性肺病老杯杯，紮紮實實的驗證什麼是呼吸道的可回復性(reversible), 什麼是不可回復性(irreversible). 就算再怎麼樣調整呼吸器的設定，老杯杯吐出來的二氧化碳圖形永遠像是在發作的樣子，年輕小夥子在噴藥之後和正常人幾無差別。

再來，是和外科手術結合的部分。我把肺部腫瘤病人的術前肺功能檢查當作是給自己的猜謎，期許自己能夠依照肺功能結果去預測外科醫師的術式並猜測術後要拔掉氣管內管或是換管去加護病房的判斷過程。答對一次就證明自己又多驗證了一些書本的知識。

相對於一年前是以外科PGY的身分跟著手術，盡量理解內視鏡在胸腔內轉來轉去到底在幹嘛，並學習熟悉病人在術後的照顧；今年則以麻醉科醫師的身分來到胸腔外科，看的面向又不甚相同。常常沒辦法跟完一整台長刀，對於病人病況的了解可能就只限於病例上的記載以及麻醉前15分鐘的訪視過程，但能夠化身成手術室內最能掌控病人的生命徵象(vital signs)—這往往是在麻醉下最能代表人身為人的指標—並快速察覺問題、解決問題的麻醉科醫師，也無非不是件有趣且具成就感的事。

後記一下這個月遇到有趣的手術們：

• 食道肌肉切開術(esophageal myotomy)，之後用部份胃去組成類似賁門括約肌的構造，以防胃食道逆流。據說是難得可見的刀，因為大部分在疾病不嚴重前就已經被腸胃內科解決。
• 縱膈腔內甲狀腺切除(intrathoracic goiter resection)：需要左右肺部輪流通氣完成手術
• 食道腫瘤切除和重建 (esophageal tumor resection and reconstruction)
• 心包膜肋膜腔開窗手術 (pericardial-pleural window)：直接在心包膜開個洞，讓累積在心包膜和心臟之間的液體有辦法排出，不至於影響到心臟的收縮和舒張功能。
• 硬式支氣管支架放置 (T-E fistula stent placement via bronchoscopy)：和外科共用同一個呼吸道，必須時時給氧並注意血氧飽和濃度的下降和二氧化碳在體內的蓄積。
• 當然還有傳統的肺葉切除術 (lobectomy)、楔狀切除術(wedge resection) 和氣切手術

在內視鏡下肺臟的健康與否總是一覽無遺：吸菸的病人肺臟經常多了黑色的大理石紋路。而許多肺癌和食道癌的病人也有長期吸菸的病史。這時候就會常常想到以前在碩士曾經學習的吸菸的社會健康決定因子 (social determinants of health)，但以一個臨床醫師的角度能夠改變大環境的能力似乎有限。