記得心臟跳動的樣子：二訪心臟麻醉

PGY時期一樣被叫上手術台拉勾，抓出小小一個從主動脈瓣掉下來卻被老師因為角度關係遺漏的鈣化而自得其樂很久；也開始沉浸於開刀房中外科醫生、體循師和麻醉科醫師三方沒有階級劃分、相互依靠緊密合作的團體工作模式。

這種特殊情感一直延續到現在。進到心臟外科房間，還是很喜歡站在病人頭位，站在無菌布簾後面的腳蹬上，俯視看著手術進行。

打開胸骨、剪開心包膜直衝腦門的血腥味還是能讓人精神一振（什麼吸血鬼般的發言）。

心臟麻醉（Cardiac anesthesia）是科內特別專精的領域，對心臟生理和經食道心臟超音波（Transesophageal echocardiography）的判讀和操作都要深入鑽研；而每個麻醉科的人大概都會對選擇這項次領域的醫師敬畏三分，可能因為病人的風險等級高，常在麻醉手術過程中需要急救；也可能是因為手術前中後的麻醉工作較多，是個吃力不討好的工作。但身為第二年住院醫師，似乎還不需要想到麼遠？只需要依照自己的直覺擁抱這個可以讓自己心跳加速的科別就好了吧。

之所以喜歡心臟麻醉的原因大概是因為它有相對清楚且合乎邏輯的生理機制和對應的處理方式。

舉例來說，有主動脈逆流的病人，左心室打出去的血液會有一大部分會因為主動脈瓣膜關不緊而逆流，長期下來左心室會因為血液累積而先擴大 (Enlargement)，等到擴大的心室沒有辦法負荷打出去的壓力才會增厚 (Hypertrophy)。所以在超音波下就可以看到漲大且增厚的左心室。

麻醉的過程則是要盡量控制相對低的血壓，以免身體周邊的壓力太大造成血液往壓力較低的心室流，反而使逆流更嚴重。

而經食道超音波是另一個學習重點。麻醉科在術前會使用經食道超音波去協助外科判斷心臟問題的嚴重程度，在術後也會用來看心臟跳動的狀況、手術的結果和可能的併發症。

在工作苦悶之餘，可以把它當作是另類的猜謎遊戲，增添一些樂趣。可以偷偷的和心臟內科醫師打的報告比對結果，再和外科醫師核對最終的答案。

約莫快一年前第一次到心臟麻醉，連怎麼操作長一公尺的探頭都笨手笨腳，也常迷失於機器上密布的按鍵中，都普勒 (Continuous-wave doppler、Pulsed-wave doppler)的測量都不知道怎麼應用。但好在有同事們的讀書會加持，體感來說知識和操作上都嫻熟不少。

這個月的最後一天迎來一個心內膜炎（infective endocarditis）影響到二尖瓣的病人，自己操作下判讀出來的結果和心臟內科的結果不盡相同，卻在心臟外科醫師實際打開心臟後驗證我的判斷沒錯，算是給自己一個肯定的禮物。

另外，心臟外科、體循師、麻醉科三方的團隊合作是其他科別前所未見。麻醉科團隊會先根據病人的心臟狀況將病人全身麻醉，過程中必須要考慮麻醉藥物會心臟的抑制程度和血壓的控制，等病人進入深度鎮靜後，再依序把動脈導管、中央靜脈導管（或甚至是肺動脈導管）、鼻胃管、和經食道超音波置放完成。接著外科團隊開始進行手術，並和控制心肺體外循環機（Cardio-pulmonary bypass）的體循師建立體外循環的管路：要在哪個位置建立還必須根據病人的心臟狀況、手術術式、緊急程度來做選擇。

外科醫師會扎針置放管路，在確定管路內沒有空氣後才和體外循環的管路相接，緊接著鮮紅血液就會從體內順著管子流出，一路流進體外循環機器。

就算到現在每一次看到這個瞬間都還是會興奮的心跳加速。

接著就是慢慢讓心臟停止跳動的過程。

這是個一來一回動態的過程，雙方必須要非常專注且建立好溝通上的默契

「你血慢慢吸！我心臟還有點漲！」

「OK，這樣可以！」

「flow OK喔！」

而麻醉科就只能在旁邊觀看這樣無間的合作 （笑）

當手術完成，要準備讓血液重新回流到病人心臟，才是麻醉科重新出動的時刻。我們必須要判斷病人當下的血紅素夠不夠、電解質有沒有缺少或過多、會不會在轉換期出現麻醉期間甦醒，再根據術後的心臟超音波去判斷心臟跳動的理想嗎？手術的修補或置換是不是成功？

外科醫師也會深切的看著你，想要知道自己是不是繳出一張漂亮的成績單。

壓。力。有。夠。大。

操作超音波與判斷的細緻優劣，多少會決定外科的下一步：是否要重新回到體外循環再修補一次，或是雖然沒有完美的回到正常的樣子，但術後瓣膜異常的嚴重程度減輕，還是足以讓病人安享天年。

雖然成長顯而易見，但距離獨當一面還是相差甚遠。這是個存在各種挫折和壓力夾殺的次專科，一位很厲害且受敬重的老師也在這個月分享起自己一路從年輕的主治醫師走到現在的心路歷程：也曾遭遇過怎麼掃都怎麼錯的時光，外科打開心臟看的結果都和自己看得不同；但是，記得不要沮喪，有機會就多講給別人聽、慢慢擔任講者，說了讓別人明白就代表自己的思路是符合邏輯的，又可以趁機把想法整理一遍。

如果以後不選擇心臟麻醉，大概一輩子再也沒機會能遇到心臟刀了吧，那真是該好好把握機會在住院醫師的階段好好體驗。