開刀房裡的性別

當病患被麻醉後，開刀房便開始同時存在著赤裸和封閉。

赤裸的是病人的軀體會因為手術所需而被暴露，封閉的則是所有房間內的所發生的事情普羅大眾並不知情。

當自動門一關，一部分的秘密就被封住。

當自己還是第一年住院醫師時，訓練一部分是需要待在開刀房裡充當麻醉護理師。當時是提供醫療行為的絕對主體，肉體與精神幾乎只能專注在不出錯。外科醫師、刷手和流動護理師並不會和一個素昧平生的住院醫師說話；但當身分轉變成真正的麻醉住院醫師時，我們的肉身被瞬間解放、不需要無時無刻待在開刀房。但我卻還是很喜歡讓自己身處在房間內，一方面是能更熟悉外科手術的眉角，一方面也自詡為開刀房內的人類學家，觀察大家的互動。

不是我性情古怪，真的有人類學家蒐集開刀房內的溝通來做研究。

開刀房裡的大家是誰呢？麻醉護理師、流動護理師從等候室將病人接進手術室，再來是刷手護理師開始準備手術所需的器械工具，核對病人身分及術式正確後，才會由麻醉科醫師和護理師一同將病人麻醉，最後才由外科住院醫師、主治醫師進行手術。就算是一台極為基本的腹腔鏡膽囊切除術，也至少會有六個醫療人員同時出現在一間開刀房之中。用六個人的組合換取一位病人的手術安全，我想是值得的。

雖然社會上權力和性別無所不在，但在封閉如開刀房，任何一位成員都不能一言不合就放下手邊工作拂袖而去的場域， 所有人都直接受制於權力、性別的掌控，所有的表情、舉動、回應都直接反映其影響。Jones LK et. al (2018) 蒐集六千筆開刀房內溝通內容，就發現階級 （hierarchy）和性別（gender）主導了工作中的合作和衝突。衝突的起點往往源自於外科主治醫師，而當開刀房性別平均分布時會出現最融洽的合作關係。大五第一次踏進開刀房，印象中外科醫師是金字塔的最頂端，總是主導開刀房運作，其性別也幾乎都是男性，其他配合的不外乎是女性，確實也符合一般對護理師的既定印象。工作上由外科醫師主導或許合理，但不只是手術本身，他們也主宰著閒聊下的話語權，黃色笑話、向女實習醫師介紹身邊哪個被工作折磨到沒有時間約會的住院醫師，經驗老道的護理師往往會在一旁幫、點頭稱是。

不知道是醫院不同了，還是時代真的在向前走，現在身處在開刀房的感覺真的很不同。在這幾年的經驗中，我不只一次參與護理師之間談論產後憂鬱症，還有同時身兼母職還必續哺育的經驗談，年長的男性主治醫師也會給予年輕女性住院醫師在關於職涯發展上的建議。當然還是不乏有黃色笑話存在，但這比例真的減少了。

這幾年來對於醫療供給者的性別是否會影響病人安全和預後的研究越來越熱門。一直以來，臨床研究只習慣區分病人性別，而視醫療供給者為單一、甚至近似同質的一群人。醫療供給者的性別大概是顯見卻又視而不見的因素，而直到最近這十幾年來才被真正考量進主要研究的操縱變因之中。

內科研究者鳴了第一槍，領頭羊是Baumhäkel M et al. (2009)。他們發現儘管針對心臟衰竭的治療指引是相同的，男性或女性醫師給予藥物的劑量和種類選擇卻不同。而在外科手術方面，Wallis CJD et al. (2022)則發現當外科和病人的性別相同時比起不同的性別會有更低的術後併發症。回到麻醉科，不管是術中的低血氧或低血壓，這些von Wedel D et. al (2024)認為是可能會導致術後併發症的指標，在經過更多嚴謹複雜（看不太懂！）的統計、校正、回歸分析後，顯示在女性的麻醉提供者(providers，不管是住院醫師或是護理師)相較於男性有較低的發生機率。而同一年早些時間，Jerath A et. al (2024)也是專注在麻醉提供者的性別和病人的預後差別，只是結果看的是短期術後的併發症，而結果也是女性相較男性有較低的比例。

畢竟這些都是大量數據之下的量性研究，儘管使用非常進階的統計方式去弭平可能存在的誤差，最終還是不能建立絕對的因果關係。

不過，女性在麻醉科的表現是絕對勝出欸！
（老師默默表示，你選這一篇是在戰性別吧…

量性研究畢竟有其限制，無法得知其中可能的機轉（mechanism）。但文章中有展現出一些端倪，包括女性可能更嚴謹的遵守醫學指引、和團隊成員更融洽的相處，或是較少因階級而有的互動關係、或是女性傾向更在意他人的眼光都可能是原因。

自己三年的臨床經驗和之前深入的性別差異質性研究中，也多少呼應這些可能的機轉。

因為麻醉護理師多半是女性，麻醉醫師作為女性傾向和護理師保有良好的互動關係，不論是在工作上、甚至是在工作之間的空白都是建立情誼的時機；這種關係往往是沒有階級存在，沒有所謂主導-順從取向的（dominant-submissive relationship）。這種特質反映在團隊合作上，就會是包容式領導（inclusive leadership）的展現，Minehart RD et al. (2020)也曾經在麻醉醫學期刊上發表一篇相關的評論。領導者可以更從容的涵蓋團隊成員的意見，並不會執著於絕對的主導權。

但這確實也可能有負面的效應，當緊急情況或是需要急救的狀況發生時，傳統的「指令-動作」領導方式似乎就比較沒辦法在女性身上看見。

越栽進社會科學相關的研究，越發現現實情況比起傳統的醫學科學領域更複雜的多。我們沒辦法準確的控制所有的變因，事件的因果關係大抵只能推測，或是想一個最可能的理論自圓其說。大概是受自然科學那一套邏輯洗禮太深，敲打鍵盤時總是會再三思量這些現象觀察到底是不是普式真理，但這些不確定性或參雜主觀意識的書寫，才是社會科學迷人又能有如此豐沛討論的原因。

1. Jones LK, Jennings BM, Higgins MK, de Waal FBM. Ethological observations of social behavior in the operating room. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2018;115(29):7575-80. 10.1073/pnas.1716883115.
2. Baumhäkel M, Müller U, Böhm M. Influence of gender of physicians and patients on guideline-recommended treatment of chronic heart failure in a cross-sectional study. European Journal of Heart Failure. 2009;11(3):299-303. 10.1093/eurjhf/hfn041.
3. Wallis CJD, Jerath A, Coburn N, Klaassen Z, Luckenbaugh AN, Magee DE, et al. Association of Surgeon-Patient Sex Concordance With Postoperative Outcomes. JAMA Surgery. 2022;157(2):146-56. 10.1001/jamasurg.2021.6339.
4. von Wedel D, Redaelli S, Wachtendorf LJ, Ahrens E, Rudolph MI, Shay D, et al. Association of anaesthesia provider sex with perioperative complications: a two-centre retrospective cohort study. British Journal of Anaesthesia. 2024;133(3):628-36. 10.1016/j.bja.2024.05.016.
5. Jerath A, Satkunasivam R, Kaneshwaran K, Aminoltejari K, Chang A, MacDonell DS, et al. Association Between Anesthesiologist Sex and Patients' Postoperative Outcomes: A Population-based Cohort Study. Ann Surg. 2024;279(4):569-74. 10.1097/sla.0000000000006217.
6. Minehart RD, Foldy EG, Long JA, Weller JM. Challenging gender stereotypes and advancing inclusive leadership in the operating theatre. British Journal of Anaesthesia. 2020;124(3):e148-e54. 10.1016/j.bja.2019.12.015.