To cut or not to cut: 從剖腹產看世界

回頭看看全世界的數據，剖腹生產是最常被執行的手術之一，且比例正在不斷在上升。根據世界衛生組織(WHO)今年六月發布的新聞稿，21%的小孩都是經由剖腹生產而出世，而在2030年估計會來到29%。不過國家之間的比例差異頗大。加勒比海和拉丁美洲平均比例超過40%，而撒哈拉以南的非洲國家則小於10%。根據台灣在10年內的相關文章，剖腹生產的比例大多是落在30-40%之間，算是在國際間名列前茅。

高收入國家的醫療可近性和手術環境大抵齊全，且有良好且完善的產前檢查及術後照顧，在陰道分娩或是剖腹生產之間選擇或許沒有產婦、嬰兒死亡率以及併發症發生率的差別。總的來說，剖腹產的手術時間的安排比起陰道分娩更為彈性，在許多國家的給付也更高，都因此獲得婦產科醫生的青睞。對於媽媽而言，過去陰道生產的負面經驗、未知的陰道生產疼痛和陣痛，也會讓懷孕的媽媽傾向剖腹生產。最愛的麻醉Podcast: Anesthesia and Critical Care Reviews and Commentary (ACCRAC) Episode. 53 甚至提到在美國有部分醫生已經開始鼓吹婦女應該有自由選擇生產方式的權利，不應該以傳統的陰道生產為優先。（嗯，實在很美國）

然而，越來越多國際組織間的聲明和研究文章逐漸提出非必要剖腹生產 (Unnecessary Caesarean Section/Non-indicated Caesarean Section)的概念。最初，剖腹產之所以存在是為了保護媽媽和胎兒的生命，是胎位不正、產程遲滯、預防子宮或胎盤大出血的解套方式。它可以在短時間將胎兒生出並以手術方式止住可能因子宮收縮不佳而導致的大出血。但是剖婦產也同時存在比陰道生產還更高的風險和缺點：

1. 剖腹是個侵入性的手術，媽媽必須接受半身或全身麻醉，不論對媽媽或是寶寶都是風險，更別說是手術本身帶來對身體的壓力 (stress)。和陰道分娩比起來也會有更高的失血量和感染比例。
2. 剖腹產的術後恢復時間更長，傷口疼痛和麻醉後的恢復期都讓剖腹的媽媽比起陰道生產有更多的時間臥床。而且，並不是所有國家都能有很完善的產後照顧(postpartum care)，人力和監測儀器的缺乏都是問題。
3. 剖腹生產的子宮縫合也有可能在往後二度懷孕後造成嚴重出血，在產檢和醫療資源不夠完善的地區會非常致命。
4. 人力成本則是比較宏觀上的考量。手術過程中至少會需要麻醉人員、手術醫生們（拉勾仔！）和刷手及流動人員。比起陰道生產的人力是2倍起跳。
5. 剖腹生產需要更完備的手術器械和麻醉監測儀器。而中低收入國家的部分區域型醫院可能連心電圖監視器都缺乏。

所以WHO在2015的一篇聲明中直接點名，綜合現有的所有國際間的數據，剖腹產比例超過10%和媽媽及新生兒死亡率的下降並沒有關聯。也間接證實其實剖腹產比例不應該是個越高越好的指標。

另外，不同國家和脈絡下的剖腹生產比例之差異，也是非常值得玩味的議題。比例高的原因在各地方也不盡相同。在台灣，剖腹生產比例較高的原因常被拿出來探討，可能的原因包括：看時辰的習俗、剖腹生產和陰道生產的健保申報點值相近、婦產科醫師在過去曾經剖腹產的媽媽優先提供再一次剖腹產的選項。在一篇2010的台灣研究中調查兩間區域和地區醫院，約有20%的懷孕婦女其實是沒有剖腹生產的適應症的。

土耳其更有趣，貴為OCED國家中剖腹比例最高的國家，積極想提高生育率的總統Erdoğan甚至直接制裁剖腹產，想要降低因為醫療商業化而大幅度上升的剖腹產比率。另一個比例甚高的原因和台灣則更相似：剖腹產對婦產科醫生較為簡單安排且被告的機率較低。

身為醫療人員，我們應該盡可能的尊重媽媽們選擇生產方式的權利並提供醫療服務，還是應該以更宏觀的角度去看剖腹生產的利弊得失呢？