成為夜班總醫師：開刀房的專案管理

林口長庚的住院醫師是輪班制，和各大醫院的急診上班模式相同，一次上班12小時，以七點為分界。晚上七點後，會有兩個住院醫師上班，年輕的主要負責產房業務、老的則留在二樓中央開刀房和主治醫師一起進行麻醉業務。

夜晚的刀除了白天沒開完的常規手術外，還有那些情況危急沒辦法在病房待過夜的，或是從各區域醫院、地區醫院沒辦法處理，因而轉診來桃竹苗最大醫院的病人。

舉凡主動脈剝離（aortic dissection）、腦外傷出血、交通事故、工地跌落等重大外傷，或是胃腸道破孔（hollow organ perforation）在家待了幾天，最後痛到受不了才到醫院報到的，都是比早上的擇期手術（elective surgery）們還更具急迫性，麻醉風險也比較大的手術。

風險大的原因，除了疾病本身的嚴重和緊急程度之外，另一部分也包括病人有沒有「準備好」要開刀，在麻醉科裡面我們稱為「病人手術前的optimisation」：有沒有時間做好完善的檢查，能夠讓醫療團隊知道病人本身慢性疾病的狀態；又甚至更積極一點來說，有沒有成功戒菸（術中肺部併發症較少），或是多做運動把心肺功能養的更好再來手術。

像是沒有辦法確實空腹八小時的病人，但因為病況所需就直接衝進刀房，在麻醉過程中就有可能增加吸入性肺炎的風險。想像那些非常酸的胃液跑到肺臟把組織溶解光光的樣子，就可以想見這是個非常嚴重的併發症。

又或是病人本身有缺血性心臟病，放過心導管支架又同時服用抗凝血劑，緊急狀況還來不及停藥就必須手術，勢必會增加手術中出血的風險。

然而有些手術去確實就是沒有辦法等待七天讓抗凝血劑的藥物代謝完，甚至只是幾個小時讓食物順利消化的。

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夜班總醫師可以更掌握病人的動向，對於麻醉計畫（anaesthetic planning）也更有主導權，更多了做選擇的能動性（agency），但同時也扛起更大的責任和壓力。

舉例來說，深夜遇到主動脈剝離以絕急（emergency surgery）的姿態衝進開刀房，這是一個就算開刀死亡率依然極高的手術，那麼這時要不要和八成已經熟睡的主治醫師報告呢？

後面需要考慮到的是：有沒有可能因此被貼上「你沒有足夠能力自己應付危機」的標籤，又或是擔心主治醫師睡覺被打擾生起床氣。
（打出來覺得莫名荒謬，但這是真實想法）

他不來，你就要躍升成整個主導麻醉的醫師

他來了，固然是件好事：有足後的後援，多少也保障了病人安全，也多少轉嫁了如果出事需要自己承擔的責任，但會不會又自己葬送一個學習的機會呢？

另一個夜班總醫師的巨大課題在於：要如何分配有限的人力資源、有限的插管工具，在有限的時間內盡可能完成麻醉誘導， 但同時又要確保病人百分之百的安全。

做決定的過程（decision-making）必須要快又要精準。

舉例來說，病人因為口腔癌補過皮瓣（flap），頭頸部的解剖構造和一般正常人不同，因此呼吸道的插管掌握也較困難。但是他同時又胃穿孔，已經嚴重到快休克同時併有大量的腹水，非開刀不可。

正當我在心裡評估這個病人可能需要清醒插管（awake intubation）時，手機響起，電話那頭說有另一間腦出血等著你去麻醉，或是病房需要麻醉科支援緊急插管的電話打來，病人血氧在掉，十萬火急。

這時候你就必須被迫思考要不要打電話給主治醫師，或是能不能讓夥伴獨力完成開刀房的工作？他現在有沒有在遙遠的產房剖腹產生孩子、正在處理媽媽的疼痛？

你被迫要在緊急的任務之間再重新區分輕重緩急，煩躁值爆表。

這一連串的過程就是時間有限的專案管理，同時要根據每個個案制定計畫、調派團隊人力，而且需要追求不能有任何閃失的結果。這些是在初入麻醉科時想都沒想過的臨床外訓練。

雖然這些阿理阿紮完全是麻醉知識和技巧之外的考量，但當麻醉的技術更純熟經驗值累積更多，應該，就可以更從容的幽遊在這些未知的派遣任務中吧！