別再問我endo要選幾號：小兒麻醉和呼吸道處置
小兒困難氣道的發生率雖然低，但也並非完全沒有遇到的風險，而麻醉科醫師的職責便是試圖掌握好每一個職業生涯遇到的氣道。
這次去世界麻醉醫學會（WCA）幾乎都是選擇聚焦在小兒麻醉的主題，從小兒腦波的術中監測（Monitoring EEG ）、小兒氣道管理（Airway management）、輸血和體液管理（ Blood management）還有不同地域的小兒麻醉科的差異分布等。連標榜輕鬆中學習的遊戲：World Anaesthesia Game都是參加小兒科的項目。
原本以為小兒的麻醉稍微單純，卻驚訝於不同的國家對於小兒手術其實是有更多的差異。像是為了避免麻醉過程中造成的吸入性肺炎，兒童的術前禁食時間美國和歐洲在目前的規範中就有差異－歐洲傾向遵循6-4-3-1法則 (1)（固體食物需要等6小時、配方奶4小時、母奶3小時、清流質1小時）；而美國則還是維持比較保守的8-6-4-2法則 (2)。
又或者是公立醫院或是私人診所的作法也有所不同。有個診所的醫師分享，他們會用clonidine做麻醉前投藥（premedication），避免兒童的焦慮緊張或是無法配合麻醉；但像長庚是完全沒有的。另外， 他們通常不會使用肌肉鬆弛劑而是單純以吸入性麻藥誘導病人睡著後便直接插管。原因常是因為需要搭配的手術時間較短，或是可以有辦法喚醒潛在困難插管的病人，避免肌肉鬆弛劑打下去之後造成難以收復的場面。
而且，在出生率越來越低的現在，專門在做小兒麻醉的主治醫師其實不多。大部分的醫生都是同時有在進行大人的麻醉，只有像是神聖殿堂如Boston Children Hospital，或是兒童的人口基數廣大的地區才有這麼多機會。
在會議上的學習，往往都會和自己的臨床工作反覆驗證比對。
回憶起少數值班遇到的小兒病患，通常一來往往都是驚為天人，和平常在八樓訓練時會遇到的樣態完全不同。八樓的兒童手術房通常都是相對穩定的疝氣手術、泌尿道手術，或是眼科檢查和手術；值班會遇到的則不同，有時是耳鼻喉科誤食異物、小朋友的骨折、外傷，但最悲傷的往往還是疑似搖晃嬰兒症候群（shaken baby syndrome）造成的小兒腦部出血。失血量較大、病況較和複雜，導致每一次接到這種病人都會格外焦慮，做麻醉計劃planning時也相對於大人比較沒有經驗。
但其實在長庚這麼大的醫院三年，也不知不覺在手術室之外也遇過形形色色的小兒病人。小至早產幾天大，要在新生兒加護病房進行的存開性動脈導管手術（PDA ligation）；因為疾病沒辦法配合姿勢而需要全身麻醉做磁振造影的大小孩；或是要在輕中度麻醉做腦部質子定位和治療的兒童；之後還會去學習鎮靜之下進行的兒童牙科治療。
而這次從新加坡回國後，立刻緊接的正是第三次的小兒麻醉訓練。
一般的擇期手術（Elective surgery）之下的兒童插管在第三次來之後已經不是難事。
常被主治問的問題已經從「你endo要選幾號？」，變成「你可以先開始嗎？」
但依然困難的是每一次都要重新學習、打掉重練的靜脈留置針技術。小孩的血管不像大人在綁上止血帶後會有明顯的彈性和凸起，而僅是呈現若隱若現的淺藍色。如果是營養太好皮下脂肪層很厚，或是膚色比較黑的寶寶就會非常的困難，四肢在術後出現好幾個針孔並不罕見。
而這次的小兒科訓練只看到一次稍微複雜的先天性巨結腸症（Hirschsprung's disease）的手術。外科醫師必須先使用腹腔鏡分離出沒有神經支配的大腸截段，再從屁股往回將腸子重新和肛門接合。較長時間的手術便需要精準的考慮輸液的給予， 有沒有需要輸血的可能，以及長時間的麻醉下電解質的平衡等等。
另外，在寶寶做尿道下裂的手術時，也終於迎來人生第一次使用超音波導引做小兒尾骨硬脊膜外注射（caudal block）的機會。其局部麻醉的目的是為了減少術後的疼痛，以及維持術中更為穩定的心跳血壓。原理其實也和大人手術中有時會使用的硬脊膜外注射（epidural block）是相似的，所以會有一樣針穿過黃韌帶的扎實感；但是注射的位置位於更尾端的薦椎裂孔。不過和大人比較起來，嬰兒彎起腰、拱成蝦米狀的樣子真的太療癒了。
而剛好，學妹在一個月一次的期刊分享會上又剛好選擇要報最新歐洲小兒困難氣道的指引(3)。這篇文章正是WCA講者在會議上提醒我們一定要看的文章。
當下實在太興奮，身邊隨機出現的dots連成線的感覺真的很棒。
小朋友不像大人的呼吸道，有那麼多後天造成的影響（肥胖、手術、腫瘤、或是放射線治療造成的頸部僵硬）所造成的困難氣道（difficult airway），隨著小朋友的年齡增加困難氣道的比例也大幅下降。但是、但是，在大人的困難氣道中，我們可以用請病患配合使用清醒插管（awake intubation）的方式；兒童是沒有辦法配合醫生指令的。而且，我們幾乎是沒有最後一步－請耳鼻喉科氣切的路可以走。因為小兒氣切的預後不佳(4)，更何況緊急氣切，而且大部分的耳鼻喉科醫師是沒有緊急氣切小兒的經驗。
因此發生率雖然低，但也並非完全沒有遇到的風險，而麻醉科醫師的職責便是試圖掌握好每一個職業生涯遇到的氣道。
做好完善的氣道評估和計劃是才有辦法避免無法收拾場面的發生；必要時需要使用聲門上呼吸道（supraglottic airway OR laryngeal mask）或甚至是喚醒病患以恢復自主呼吸；插管時使用高或低流量氧氣減少窒息時間（apneic time）；酌情使用肌肉鬆弛劑、使用影像引導式插管工具以增加插管成功機率等，這些都是在文章中提及的內容。雖然大致上和大人的困難氣道指引相似，但是小兒的呼吸道構造不同、插管工具大小的選擇又帶來一些需要更細緻的考量。
好巧不巧，在月底又那麼剛好的在臨床上遇到氣管軟化症（tracheomalacia）的寶寶，實際的應證了小兒困難氣道的flowchart該如何思考和進行。早產八個月，但繳正年齡大概只有5個月。寶寶在家裡長期使用高流量的氧氣（high-flow nasal cannula therapy）來維持呼吸，但可能隨著年紀成長，原本的機器所提供的正壓不足以撐開他的氣道，所以要來做氣切手術。
在一定的時間限制下，腦海中展演了可能的臨床情境和處置：
- 氣管軟化症算是一種困難插管嗎？
可能是。困難的點在於氣管沒有軟骨的支撐(5)，但因為平常只有在使用氧氣機而不是侵入式的呼吸器，所以軟化的程度應該不會到非常嚴重。
- 他有沒有檢查出其他的先天性異常？
沒有，下巴也沒有後縮、沒有臉部的凹陷或膨出造成面罩通氣困難，所以就算插管沒有成功，應該還是有辦法回歸到面罩通氣的給氧方式。
但我還是請麻醉護理師另外再準備適合他大小的聲門上呼吸道以及小兒的插管通條（stylet），以防範未然。
- 那需要給什麼藥才可以插管呢？
我只想使用氣體麻醉讓病患還有保持自呼的狀態下，直接進行插管，讓自己有喚醒病人的後路可以走。或是適量打一些藥物作用啟示時間較短，且可以有辦法反轉藥效的肌肉鬆弛劑rocuronium（雖然反轉劑sugammedex的藥證還沒有涵蓋到2歲以下的小朋友）。
另外，我也想在插管的過程中，持續的使用寶寶持續在家裡使用的氧氣機來減少他的減少窒息時間。
- 那插管工具的選擇呢？
我們只有1號直式Miller blade，但應該足夠了。畢竟他主要困難的地方在於下呼吸道，而非是上呼吸道的異常。
噹噹噹，時間到。
腦袋的插管計畫大致完成！
主治醫師也到場了，該做事了。
好，面罩可以緊貼著寶寶的臉。不會漏氣、沒有問題。
墊肩、頭仰。標準的小兒通氣姿勢。
在通氣的過程中，可以感受氣道需要以比較大的氣流壓力才能打開，但不至於沒有辦法進行氣體交換。
嗚耶、閉眼。寶寶睡著。
我們用寶寶的小拇指比劃一番，用來評估他適合的氣管內管大小：4.0或4.5。先試試4.0吧。
Miller blade 一伸進去，聲帶和氣管開口清楚地顯現。右手向空中一伸，麻醉護理師心照不宣的遞來管子，咻一下就過洞口，沒有什麼阻力。
聽診器聽一聽，沒有漏氣。沒有放太深到單側通氣。
完成。
- Frykholm P, Disma N, Andersson H, Beck C, Bouvet L, Cercueil E, et al. Pre-operative fasting in children: A guideline from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. European Journal of Anaesthesiology | EJA. 2022;39(1).
- Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93. 10.1097/aln.0000000000001452
- Disma N, Asai T, Cools E, Cronin A, Engelhardt T, Fiadjoe J, et al. Airway management in neonates and infants: European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and British Journal of Anaesthesia joint guidelines. British Journal of Anaesthesia. 2024;132(1):124-44.
- Fuller C, Wineland AM, Richter GT. Update on Pediatric Tracheostomy: Indications, Technique, Education, and Decannulation. Current Otorhinolaryngology Reports. 2021;9(2):188-99. 10.1007/s40136-021-00340-y.
- Kamran A, Jennings RW. Tracheomalacia and Tracheobronchomalacia in Pediatrics: An Overview of Evaluation, Medical Management, and Surgical Treatment. Front Pediatr. 2019;7:512. 10.3389/fped.2019.00512.