醒著開腦竟然是真的：二訪神經外科麻醉
在進入麻醉科之前，醒者開腦部手術只是課堂上的奇聞軼事，但在長庚的手術室每個禮拜都在上映。
去年身為第一年的麻醉住院醫師，初次到神經外科手術室時，充其量只是戰戰兢兢的觀光客，霧裡看花的看看手術怎麼擺位、怎麼固定頭部。有時候，老師心情好會讓個中央靜脈導管（Central venous catheter, CVC）給我打，心裡便感激萬分。還記得有一個病人的動脈導管（arterial line, a-line）打了5枝以上，原本信誓旦旦放手讓我試的老師也只摸摸鼻子，捲起衣袖。
結果一針打上。(嗚)
然後就是看Mayfield頭釘轉呀轉的固定病人的頭顱，血壓便衝呀衝的突破天際。
開始值班之後，發現每天夜班幾乎都在接腦部外傷或是腦血管破裂的病人，腦部電腦斷層看起來總是白花花的一片，有時候是年紀上看百歲的老伯，但更悲傷的是不到一歲的受虐嬰兒。
其實說真的，這半年一年搞不太懂ICP monitor （Intracranial pressure monitoring）和EVD （External ventricular drain）的差別；也是過了一年才知道craniotomy和craniectomy只差在一個要把頭骨放回去，一個要等到腦部消腫才物歸原主。
第二次到神經外科，上白班的時間多了，也有更多時間悠遊在老師不同的習慣之間，選擇自己想要記住的、想要留下來的。
就算只是位置表淺的腦瘤手術，卻因為是使用清醒開顱手術(Awake craniotomy)的方式而格外有趣。
在進入麻醉科之前，醒者開腦部手術只是課堂上的奇聞軼事，但在長庚的手術室每個禮拜都在上映。之所以要在手術過程中讓病人醒來，是因為腦瘤長的位置靠近大腦功能區，包括控制聽覺、感覺和動作的區域，所以手術不只是要將腫瘤取出，並同時得讓受損的區域降至最低，因此在手術過程中必須同步監測病人相對應的大腦功能。
對於麻醉科來說，這簡直是展現華麗技術的終極大舞台，整個流程必須讓病人維持睡-醒-睡（sleep-awake-sleep）的過程，好讓病人在鋸頭骨和縫合頭皮的時候感受不到疼痛並維持自主呼吸，但又可以在手術進入到腦部後精準的醒過來並回答神經內科醫師的監測問題（有時候是一些動作指令、有時候則是看圖回答物品）。
如何施打頭皮的神經阻斷術、如何控制病人在中度鎮靜但又不至於呼吸抑制的狀態、如何疊加不同的麻醉藥物以達成睡著、止痛、不動的狀態，每一個步驟都是經驗累積數十年下的心血結晶。
有時候還會看到帕金森氏症病人做腦深層刺激術（Deep Brain Stimulation）。整個手術過程要在病人清醒的狀態下進入到腦部深層，並植入電刺激訊號以調節不受控制的運動狀態。這個手術必須小心翼翼地安撫病人在小小的手術床上躺上一整個上午不准移動半吋，而麻醉科醫師還必須同時掌握血壓低和止痛的精髓。看著腦部顯微鏡一寸一寸的往前，經過前大腦動脈(Anterior cerebral artery)、到達脈絡叢(Choroid plexus)，這些只在電腦斷層上看過的組織，心裡不免還是波濤洶湧。
有一天甚至還遇到氣腦（Pneumocephalus）的病人，不是急性外傷骨折造成，卻也不確定是哪個地方的硬腦膜有破洞。雖然病人的意識狀態清醒，但電腦斷層看到的不是侷限性，而是散佈在整個腦部的空氣。神經外科剛開始從典型的parietal approach下刀，但最後卻還是找了耳鼻喉科的醫師從鼻腔進去一窺究竟。這台刀貌似開了一整天，真的是少見到不行。
待在麻醉科的時間久了，特別是進入一些次專科的麻醉領域，就越發現兩種截然不同的上班模式。
平日的白班由主治醫師主導和負責麻醉，住院醫師在一旁協助和學習、精進專科內容。工作的節奏通常較緩慢，也較能夠和主治醫師討論並學到更精細的麻醉知識。
值班或是夜班則是能力的試煉，平日練多少功都在這個時候展現。急刀一台接著一台，有時候給藥、插管都變成反射，先求病人大致安全、氣管內管放到好的位置就好。
而四年的住院醫師訓練過程，我想就是要在這兩個模式之間不斷的輪迴轉換，儘可能地將白天所學應用到戰場上，並努力地將這兩個模式的差距拉小。等到哪一天發現自己能夠在回過神之前就先做到那些如次專科般細緻的麻醉方式，那大概就是長大了吧。